学习中心（省市）

报名点

贴照片处

（一寸彩色免冠）

姓名

姓名汉语拼音

曾用名

出生日期

证件类型

证件号码

考生性别

民族

政治面貌

文化程度

□高中或中专   □大学专科   □大学本科   □大学本科以上

毕业院校

毕业专业

毕业证书编号

毕业院校代码

毕业时间

联系地址

邮编

手机号码

工作单位

邮编

固定电话

报考层次

报考专业

报考方向

是否免试

□是（请在以下免试条件的方框内打“√”）     □否

报考专科升本科学员入学考试拟考科目(在方框内打“√”)

□大学语文及专业基础课□高等数学及专业基础课

专

科

免

试

条

件

□凡高等专业证书获得者，凭高等专业证书原件和复印件、高等专业证书学员登记表（含成绩表）复印件报名，经学校审查合格后，免试入学。

□国民教育系列专科二学历报考者。

□  通过国家CET3级及以上者，凭等级证书免试入学。

□参加最近一年成人高考或普通高考成绩达到本省（市、区）规定的高中起点专科录取分数线以上者，凭本人准考证和成绩单报名，免试入学。

专

科

升

本

科

免

试

条

件

□参加最近一年全国成人高考专科升本科考试，成绩达到本省(市、区)录取最低控制线下30分以上，或数学、英语单科成绩皆在60分以上者，凭本人准考证和成绩通知单报名，免试入学。

□国民教育系列本科二学历报考者。

学习中心

复核意见

签名：                                                  年    月   日

学生

本人承诺

向学校提供的毕业证书、身份证、免试条件证书材料真实； 此表所填报名信息准确无误； 如果因向学校提供虚假证书、信息引起的一切后果概由本人负责。

签名：                                                  年    月   日